福老(フクロウ)になるメールマガジン20211023 Vol.228「精神論ではなく仕組みで再発を防止する」

 

 

こんにちは。オフィスABUの安部浩行です。

ご愛読いただきましてありがとうございます。

 

 

事故報告所を作成する、保管するこれは当然のことです。実地指導での必要な記録の中にも「事故報告書」や「苦情対応書」などの整備があります。

 

事故報告については、事業所内、会社内、保険者報告、行政への報告などいろんな書式があります。また、事故内容についても軽微なのもから重大なものまであります。

 

その区別は結果が医療機関の受診・入院・死亡などを重大にするなど、また頻回に起こることを重要にするなどいろいろだと思います。

 

また、人為的なミスによるものであったり、組織的なもの、機械的なもの、周辺環境からのものなどいろんな原因が出てきます。

 

 

しかし、基本的な考え方は、「次から気をつけましょう」で終わられせないことです。最悪なのは、「仕方がない」と結論を出してしまうことです。

 

なぜなら、事故報告書を作成することは事故について「状況を検証し」、「原因を探し」、

「再発防止の対策を検討し」、「検討したことを実施し」、「うまくいくかを検証する」することです。

 

最終目標は、同じ事故が起こらないための「やり方」「仕組み」を作ることであり、精神論ではではないからです。

 

 

特に人為的なミスによる事故については「すみません、2度としません。」という言葉で謝罪することで解決することではありません。

 

どうすれば起きなくなるのかを検討する習慣をつけることが大切だと思います。さらに検討後の対策が不完全ならば精度をあげる検討するし修正する習慣をつけます。

 

これは、事故報告だけでなく仕事の中で発生するいろんな問題を解決することにつながります。精神論だけでなく、きちんと論理的に解決を図る姿勢を身につけることです。

 

仮に完璧に解決するのであれば膨大な費用がかかるとして実現ができないだろうと思っても、できない判断は自分でしないことです。その究極までを考えることが重要です。

 

実際にはその通りかもしれないですが、そこまでの思考ができるように習慣つけておかないと発想する能力が落ちてしまいます。

 

 

話は変わりますが、事業計画や企画なども同じです。無謀と思えることからだんだん縮小して現実にできるものなっていくくらいの係り方が楽しいと思います。

 

「太鼓は大きなものから叩け」と言われてきました。そうすれば、できるギリギリのところが見えてきます。例えば、志望校は先ず東大からみたいな感じですね。

 

予算やマンパワー、時間などいろんな制約はありますが、どうしたら解決するかを考えることでいろんなアイデアが生まれるものです。

 

 

事故関連の話に戻りますが、怪我があれば家族は納得のいく説明を要求します。介護度が重いとか認知があるとかには関係なく、なぜかを追求します。

 

責任は大小どんな形でも存在します。治療費や損害賠償を請求するケースは珍しくありません。心身の状態・介護の記録や職員の指導や研修、マニュアルの整備などが重要です。

 

多発や重度の場合は行政の調査がある場合があります。例えば、介護であれば入居者の骨折事故が多い等です。

 

職員による虐待や暴力も視野に入れてことです。また、生活環境に危険箇所や問題がないかどうかも含まれます。

 

 

また職員の事故(労働災害)で障害や後遺症が残るようなケースであれば、労働環境や勤務実態、機械や器具の安全性のチェックなどが行われて、改善対策が求められます。

 

完全な形での再発防止の仕組みを作らないといけないのです。

 

 

いい事業所は無駄がないです。もしミスを犯した時は、自然と同じミスが起きない仕組みを作るなどポジティブな活動する習慣があります。

 

問題点が起こった時にそれをチャンスとするのか、それともめんどくさいと思うのかが大きな違いがあります。

 

このシステムを確立するには、トップの考え方や姿勢が大切です。中途半端に対応していたら部下に逃げ道を作ります。

 

最初はトップダウンで行い、そして自然と職員たちでミーティングをしたり研究をしたりする習慣を根づかせます。

 

うまく仕組みがいかないときは修正すればいいだけです。エジソンは1回電気が点くまでに何百回も点かなかったのです。

 

その修正には、経験や知識のある上司のアドバイスや手助けが必要にはなるでしょう。この習慣を身につけることであらゆる問題に取り組む姿勢ができます。

 

仕事に対する感性を磨くこと、同じ状況を見て「何かをしなければ」と感じるのかそれとも何も感じないのか、この差は大きいです。そして感性は管理職の適性であると思います。

 

 

 

 

最後までお読みいただきありがとうございました。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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